间期延长，明显U波，心肌酶目前正常。低钾按流程补了，镁也补了，血钾还是掉。现在考虑慢性重金属暴露导致肾小管间质损伤，继发获得性肾小管酸中毒，钾持续从尿里丢。”

戴眼镜的硕士生低声补了一句：“类风湿本身也可能合并肾小管酸中毒，比如干燥综合征相关远端RTA。”

周小果点头：“所以抗SSA、抗SSB、泪液和口干病史也要补。但药酒史、胃肠道症状、末梢麻木、米氏线和低钾难纠正摆在一起，毒物不能放后面等。”

屏幕那头，萧明哲拿起笔，在桌面点了几下。

“按危重低钾先救命。中心静脉补钾，严格走院内流程，连续心电监护，血气和电解质半小时到一小时复查一次。呼吸肌力量继续评估，潮气量再掉，提前插管，别等患者自己把二氧化碳憋上来。”

他顿了顿：“同时联系毒物中心。高度怀疑砷或汞等慢性重金属暴露，在留取血、尿、头发和药酒样本后，不等筛查结果，按会诊意见先用二巯丙磺钠经验性驱毒。用药前复核肝肾功能、过敏史，护士双人核对剂量。若筛查提示铊，方案要改，普鲁士蓝另走流程。”

林子杰立刻转身：“听见没有？开危重低钾医嘱，通知护士准备中心静脉穿刺包。联系毒物中心和检验科，血尿重金属、药酒样本、头发标本全部留好。谁去补免疫指标？”

“我去。”

眼镜硕士抱起笔记本，“抗核抗体谱、SSA、SSB、免疫球蛋白、补体，尿蛋白和肾小管功能一起补。”

萧明哲隔着屏幕看了他一眼：“这才叫鉴别诊断。不是把罕见病谱背成顺口溜，是把病人身上的证据一条条排清楚。”

几个规培生没人反驳。

视频挂断前，萧明哲看向周小果：“小果，查体不错，有老师当年的影子。老师要是在，估计还会顺手问一句，为什么不拔两根头发送去测砷含量。”

周小果把头发往帽子里塞了塞：“大师兄，我爸那张嘴申请过国家专利，我可不继承。您在京城好好当院士，少拿他刺激我们。”

林子杰在旁边哼了一声：“你已经继承了，差的只是骂人时的肺活量。”

抢救室重新忙起来。

护士推来穿刺车，规培生拆包、铺巾、核对药物剂量，动作比半小时前利索了些。

床边监护仪上，U波还在，患者说话只剩断断续续的气声。

周小果站在床头：“